Isolata (esercizio fisico, allettamento) vs intermittente vs persistente.
5% di acantociti (1/20)
>20% GR dismorfici
Ematuria isolata con minima o assente proteinuria: GN Berger, malattia delle membrane sottili, GN mesangioproliferativa, diabete mellito, nessuna malattia.
Esami per microematuria (≥ 3 GR/campo)
L’emoglobinuria allo stick richiede conferma dell’esame microscopico (lo stick delle urine non è in grado di distinguere i globuli rossi dalla mioglobina o dall’emoglobina).
Escludere infezione, mestruazioni, esercizio fisico intenso, traumi all’uretra, attività sessuale, strumentazione urologica, esame recente della prostata o malattia virale.
Eseguire:
1. Albumina/creatinina urinaria
2. Creatinina sierica (eGFR)
3. Misurazione della pressione arteriosa
4. Ecografia delle vie urinarie
Se non vi sono cause nefrologiche inviare all’Urologo tutti i pazienti >40 anni, quelli con fattori di rischio per cancro uroteliale, quelli con risultati di imaging positivi.
Cistoscopia per microematuria significativa in età >40 anni o con fattori di rischio per neoplasia urinaria o anomalie radiografiche
Per microematuria asintomatica non è raccomandata la citologia urinaria eccetto nei casi di fattori di rischio per neoplasia uroteliale. La citologia delle urine è ancora raccomandata per la macroematuria e l’ematuria microscopica sintomatica (per la quale sono state escluse altre eziologie modificabili).
Fattori di rischio per K uroteliale
Demografici
Età > 40 anni
Sesso maschile (x 3 vs femmine)
Razza Caucasica
Anamnesi di K vescica
Ambientali
Fumo attivo, attuale o pregresso, o passivo
Esposizione ad amine aromatiche o benzene
Esposizione a fenacentina o ciclofosfamide
Abuso di analgesici
Esposizione a radiazioni
Storia Urologica
Anamnesi di macroematuria
Infiammazione cronica delle basse vie urinarie. (i.e. cronico inserimento di corpi estranei, infezione urinaria cronica, catetere urinario, stent ureterale, calcolosi vescicale o calcolosi infetta cronica)
Storia di sintomatologia irritativa minzionale
Schistosomiasi (endemica in Estremo Oriente e Africa)
Lavoratori a rischio Lavoratori del tabacco, lavoratori delle tinture e dei tessuti, spazzacamini, infermieri, lavoratori della gomma, camerieri, operai metalmeccanici, elettricisti, meccanici, militari, assistenti domestici e addetti alle pulizie, pittori, stampatori, marittimi, lavoratori del petrolio, metallurgici, meccanici, militari, lavoratori della pubblica sicurezza (polizia e vigili del fuoco), parrucchieri, imbianchini, tipografi, marittimi, idraulici, camionisti, operatori di presse per trapani, lavoratori del settore chimico, calzolai e pellettieri, idraulici, autisti di camion, operatori di presse, tettieri e lavoratori del catrame.
Se viene rilevata emoglobinuria allo stick urinario
Escludere i possibili fattori contribuenti, come infezioni, mestruazioni, esercizio fisico vigoroso, traumi all’uretra, attività sessuale, strumentazione urologica, recente esame della prostata o malattia virale.
Se questi fattori sono presenti, ripetere il dipstick dopo la risoluzione di questo problema.
Se lo stick rimane positivo, confermare con la microscopia delle urine.
Cause di falsi positivi per il sangue allo stick
Emoglobina libera o mioglobina, sangue mestruale, esercizio fisico recente e disidratazione.
Considerazioni importanti
Escludere un’infezione prima di ulteriori accertamenti/riferimenti per l’ematuria microscopica.
Non si può presumere che l’ematuria isolata rappresenti un’infezione delle vie urinarie.
Il grado di ematuria non è correlato alla gravità della malattia di base.
Gli anticoagulanti, compresa l’aspirina, predispongono i pazienti all’ematuria solo in presenza di una malattia delle vie urinarie.
È raccomandato che i pazienti in terapia con anticoagulanti che presentano un’ematuria microscopica significativa (≥ 3 RBC/hpf) siano sottoposti a indagini.
Quando non viene individuata una causa specifica per l’ematuria microscopica persistente, il paziente deve essere seguito annualmente con:
1. Albumina/creatinina urinaria
2. Microscopia delle urine
3. Creatinina/eGFR
4. Pressione arteriosa
5. Citologia delle urine (solo nei pazienti con fattori di rischio per il cancro uroteliale)
Se i pazienti sviluppano ematuria grossolana, nuovi sintomi urinari, o un grado crescente di ematuria microscopica, proteinuria, o un declino della funzione renale, è necessario intraprendere una nuova indagine secondo l’algoritmo.
Se, dopo l’indagine iniziale, il grado di ematuria microscopica persiste invariato al follow-up annuale, si deve considerare la possibilità di ripetere l’indagine entro 3-5 anni.
Se tre microscopie annuali consecutive delle urine sono negative, l’esame di follow-up può essere interrotto.
Per qualsiasi microscopia delle urine di follow-up, inviare il paziente allo stesso laboratorio aiuta a garantire la coerenza analitica.
Citologia urinaria per
1. macroematuria
2. microematuria sintomatica (per la quale sono state escluse altre eziologie modificabili)
3. microematuria con fattori di rischio per neoplasia uroteliale
Imaging
Non esiste un esame di diagnostica per immagini (tra cui l’ECO, Uro-TAC e Urografia tradizionale) che valuti in modo completo il tratto urinario inferiore. Per questo è necessaria la cistoscopia.
a) Ecografia
Punti di forza: rilevazione poco costosa e più sicura di masse solide di diametro >3 cm e idronefrosi, assenza di radiazioni ionizzanti.
Limitazioni: rilevamento di tumori solidi di diametro inferiore a 3 cm. L’ecografia è preferibile all’IVP e alla TC in quanto ha una sensibilità e una specificità comparabili e una morbilità inferiore.
b) Uro-TAC
Punti di forza: rilevamento di calcoli renali, piccoli ascessi renali e pararenali, piccoli tumori renali, tumori uroteliali del tratto superiore.
Limiti: costo elevato, equivalente a 2-3 anni di esposizione alle radiazioni di fondo.
Nota: la TAC senza contrasto e la TAC con contrasto in fase singola (TAC addome e pelvi) non sono indagini adeguate per l’ematuria.
c) Urografia
Punti di forza: individuazione del carcinoma a cellule transizionali del rene/uretere o di masse renali di diametro >3 cm.
Limiti: individuazione di masse renali <3 cm o di lesioni della vescica o dell’uretra, equivalenti a 1 anno di esposizione alle radiazioni di fondo.
4) Cistoscopia:
– Raccomandata per:
1. tutti i pazienti >40 anni con ematuria microscopica.
2. pazienti di qualsiasi età con ematuria microscopica e fattori di rischio per il cancro uroteliale.
3. pazienti di qualsiasi età con reperti di imaging sospetti per malignità urologica.