L’IPEROSSALURIA

Gli ossalati sono il prodotto terminale del metabolismo degli aminoacidi e anche dell’ossidazione dell’acido ascorbico e del gliossilato. L’ossalato viene anche assorbito nello stomaco, piccolo intestino e soprattutto nel colon. In condizioni normali tutto l’ossalato prodotto dal fegato e assorbito dall’intestino è escreto dal rene.
L’ossalato di calcio è pochissimo solubile, 7 mg saturano un litro di acqua.
La sintesi epatica di ossalato contribuisce al 60-80% dell’ossalato plasmatico.
L’ossalato è presente in circa il 70% dei calcoli renali.
I calcoli contenenti ossalato possono essere di calcio ossalato, misti con calcio fosfato o con acido urico.
L’iperossaluria induce calcolosi renale e deposizione di cristalli di ossalato nel parenchima renale (nefropatia da ossalati).
L’introito medio è 80-130 mg/die di cui solo il 5-15% è assorbito perché il testo si lega al calcio. Nel soggetto normale l’eliminazione normale degli ossalati sta fra i 20 e i 50 mg (mediamente 40 mg). Una escrezione renale >40-45 mg/die (0.45 mmol/die, 450 mmol/die) è definita iperossaluria, nella primaria solitamente >90 mg/die.
Rapportata alla creatininuria l’ossaluria dovrebbe essere <40 mg/g.
Quando il GFR <30 mL/min l’ossaluria decresce e l’ossalemia sale.
L’ossalemia normale è <0.8 mg/dL (9 mmol/L) e 40-60 mmol/L sono iperossalemia.
Le iperossalurie sono primarie (sovraproduzione epatica), secondarie (aumentato assorbimento intestinale), idiopatiche (dieta + iperassorbimento).
L’età media di insorgenza della nefropatia da iperossaluria secondaria é 57.6 anni mentre per la primaria è 9.5 anni.

 

IPEROSSALURIA PRIMARIA
È di tipo 1, 2 e 3 (AUT REC). Quando il GFR è < 30 mL/min l’ossalemia aumenta e l’ossalato si deposita nelle ossa, reni, pelle, retina, sistema cardiovascolare e sistema nervoso centrale (ossalosi sistemica).

1: causata da deficit dell’enzima epatico AGT (alanina-gliossilato aminotransferasi),

2: deficit di GRHPR (gliossilato reduttasi/idrosìsipiruvato reduttasi),

3: deficit di HOGA (4-idrossi 2-ossiglutarato aldolasi). L’aciduria L-glicerica è patognomonica della 2.

Dal punto di vista clinico non è possibile distinguere la 2 dalla 1, per cui la diagnosi differenziale poggia sull’indagine genetica. L’andamento della 2 è meno aggressivo e la evoluzione verso IRC terminale meno frequente, ma comunque descritta.
Quella di tipo 1 (calcoli di ossalato di calcio monoidrato puro) e la più comune e più grave (trapianto rene-fegato entro i 30 anni) ma in qualche paziente viene diagnosticata più tardi per le ripetute coliche renali.
In queste forme, ereditate come carattere AUT REC, l’escrezione di ossalati può giungere sino a 400 mg/24h e si associa ad escrezione di gliossilato nel tipo I e di acido L-glicerico nel tipo II.
La tipo 2 e 3 sono meno gravi, la 2 si presenta con CKD e calcolosi ricorrente. Per la 3 non è stata descritta ad oggi evoluzione verso la IRC.
È presente proteinuria nel 69% dei casi, seguita da ematuria nel 32%, cristalli nel 26% dei casi.
La possibilità di una iperossaluria primaria va sempre sospettata in bambini e adulti con calcolosi ricorrente di ossalato di calcio con ossaluria >100 mg/die, >1.0 mmol/1.73 mq mentre la secondaria 50-100 mg/die, 0.5-1.0 mmol/1.73 mq. Nei GFR <30 mL/min l’ossalemia aumenta anche nelle nefropatie di altra natura.

La diagnosi definitiva di iperossaluria primaria è ottenuta coi test genetici molecolari.

La diagnosi differenziale della iperossaluria primitiva tipo 1 si pone con

  1. iperossaluria primitiva tipo 2
  2. iperossaluria primitiva tipo 3,
  3. malattia di Dent,
  4. ipomagnesemia familiare con ipercalciuria e nefrocalcinosi,
  5. iperossaluria secondaria (iperossaluria enterica, iperossaluria alimentare)
  6. urolitiasi idiopatica da ossalato di calcio.

La terapia conservativa della iperossaluria primaria comprende l’introito idrico massivo, diuretici tiazidici, citrato di potassio o potassio-magnesio (LITHOS, cp da 1 g di citrato di potassio e magnesio, almeno 0.1 g/Kg die), e la vitamina B6 nella tipo 1 (fino a 15-20 mg/Kg die), profilassi delle infezioni urinarie.
Un nuovo farmaco, Lumasiran, è stato approvato dalla FDA per la terapia della tipo 1.

IPEROSSALURIA SECONDARIA
Da
1. Aumentato intake di ossalato o precursori
2. Malassorbimento dei grassi
3. Ridotta degradazione intestinale dell’ossalato da alterazioni del microbiota intestinale (da antibiotici)
4. Basso uso di calcio nella dieta
5. Aumentata permeabilità del colon (Clostridium difficile).
È stata associata ad aumentato introito di noci, the, rabarbaro, fungo Chaga, Carambola (star fruit), spinaci, frullati a base di verdura e frutta, spremute, dieta ipocalcica.
Vitamina C, glicole etilenico, xilitolo, ossalato di naftidrofurile, metossifluorano sono tutti precursori dell’ossalato.
Il malassorbimento dei grassi da malattie del pancreas (pancreatite cronica o pancreatectomia), Roux-en by-pass gastrico, malattia dell’intestino corto, fibrosi cistica, malattia celiaca, malattia di Hirschsprung, morbo di Chron, patologie biliari croniche, uso di Orlistat, uso di analoghi della somatostatina, colchicina, colestiramina, lassatici, ezetemibe, ingestione di fosfato di cellulosa portano a steatorrea, legame del calcio con gli acidi grassi del lume intestinale, aumentato assorbimento di ossalato. Gli eccessivi acidi grassi liberi (FFA) intestinale legano e saponificano il calcio all’interno dell’intestino, inibendo la formazione di calcio ossalato. Come risultato, l’ossalato libero solubile è assorbito dalla mucosa del colon. Inoltre, gli acidi grassi liberi e i sali biliari aumentano la permeabilità della mucosa del colon all’ossalato.
L’obesità e la sindrome metabolica sono associati a litiasi di ossalato di calcio. Inoltre, l’ossaluria è più elevata nei diabetici.
L’iperossaluria enterica è stata messa in relazione anche a un deficit di vitamina B6 che induce una maggiore produzione endogena di ossalato ma l’efficacia della terapia con B6 non è stata ancora dimostrata.
A differenza della iperossaluria primitiva la forma secondaria raramente induce depositi extrarenali di ossalato come nel Chron severo.

IPEROSSALURIA SECONDARIA E CALCOLOSI URINARIA
L’iperossaluria è il più importante fattore di rischio per la calcolosi da ossalato di calcio (10 volte più dipendente dall’aumento dell’ossalato che del calcio). Anche la disidratazione, il basso pH urinario e i livelli di citrato contribuiscono alla urolitiasi.

IPEROSSALURIA SECONDARIA E NEFROPATIA DA OSSALATO
La nefropatia da ossalato da deposizione di cristalli di ossalato causa danno tubulo-interstiziale e fibrosi, insufficienza renale acuta e cronica.
I criteri diagnostici sono 1. nefropatia progressiva 2. deposizione di cristalli di ossalato di calcio con danno tubulo-interstiziale 3. esclusione di altre nefropatie 4. presenza di una condizione favorente l’iperossaluria.
I cristalli di ossalato di calcio si ritrovano nei tubuli corticali (prossimali e distali). È interessante notare che qualche raro cristallo di ossalato può essere ritrovato nei tubuli di soggetti con ridotto GFR. I livelli di ossaluria sono stati associati a progressione dell’insufficienza renale nei soggetti moderatamente nefropatici, nella pancreatite cronica, trapiantati di rene, diabetici, obesi.

GESTIONE DELLA IPEROSSALURIA SECONDARIA E NEFROPATIA DA OSSALATO
Elevato introito idrico (2-3 litri di diuresi) e dieta povera di ossalato, di grassi con contenuto di calcio normale. Inoltre, supplementi di calcio per ridurre la disponibilità di ossalato intestinale e suo assorbimento. Inibitori della cristallizzazione come il citrato possono essere utilizzati.

La prevenzione della nefrolitiasi in corso di iperossaluria enterica si basa su

  1. terapia della patologia di base
  2. supplementazione di calcio (i.e. calcio citrato) ai pasti
  3. alcali (i.e. potassio citrato) anche per correggere la frequente acidosi metabolica
    Lithosolv 1 cp contiene 10 mEq di K e 10 mEq di citrato
  4. piridossina (B6) 150-300 mg/die per la primaria
  5. probiotici
  6. colestiramina 1-4 g 3-4 volte al giorno (può dare stipsi e acidosi ipercloremica, interferisce con l’assorbimento dei tiazidici e con le vitamine liposolubili A, D, E K, folico).

Ogni grammo di calcio citrato (CALCIUMCITRAT Vitabay) contiene 210 mg di calcio elementare (effetti collaterali aumento dell’acidità gastrica e piccoli disturbi addominali).

Cibi da evitare nell’iperossaluria
Cacao, spinaci, crescione, tè, pepe, sedano, rabarbaro, cioccolato fondente, noci, nocciole, anacardi, noccioline, carote, cavolfiore, mandorle, grano saraceno, barbabietola, fichi, prezzemolo, mirtilli rossi, cioccolato al latte, sedano, prugne secche, frullati a base di verdura e frutta.

BIBLIOGRAFIA
Demoulin N, Aydin S, Gillion V, Morelle J, Jadoul M. Pathophysiology and management of hyperoxaluria and oxalate nephropathy: a review. Am J Kidney Dis 2022; 79:717-27. 
Marangella M, Petrarulo M, Bermond F, Marcuccio C, Vitale C. Le iperossalurie. G Ital Nefrol 2016; 33:S99-S105.
Nuttha Lumlertgul, Monchai Siribamrungwong, Bertrand L Jaber, Paweena Susantitaphong. Secondary oxalate nephropathy: a systematic review. Kidney Int Rep 2018; 3:1363-72. 
Lama Nazzal, Sonika Puri, David S. Goldfarb. Enteric hyperoxaluria: an important cause of end-stage kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2016; 31:375-82.

CISTINURIA

Clinica 
Nefrolitiasi ricorrente, coliche renali, insufficienza renale acuta, insufficienza renale cronica.

Difetto di assorbimento cistina, ornitina, lisina ed arginina, a livello del tubulo prossimale e intestino (aminoacidi dibasici). Omozigote elimina ≥250 mg cistina/g creatinina con le urine di 24 ore. 
Un problema è che molti test sulla cistina non distinguono in modo affidabile la cistina dai complessi tiolo-farmaco-cisteina solubili. In presenza di farmaci contenenti tioli non è possibile una stima accurata della concentrazione di cistina. Sulla base della variazione diurna dell’escrezione urinaria di cistina, è stato proposto l’uso di raccolte di urina separate di giorno e di notte. Le analisi di      campioni separati di urine diurne e notturne possono essere usate per rivelare episodi di elevata supersaturazione di cistina non rilevata nei campioni di urine delle 24 ore. Tale procedura potrebbe essere utile per ottimizzare il trattamento di pazienti con cistinuria. 
La classificazione dei calcoli di cistina in varietà ruvide e lisce è stata proposta come ausilio per la scelta del trattamento di questi calcoli difficili. La morfologia superficiale dei calcoli di cistina è correlata alla sua struttura interna, come si vede dalla tomografia computerizzata elicoidale (TC). Se la terapia conservativa non riesce a ridurre le concentrazioni di cistina urinaria a meno di 250 mg/L o i calcoli si ripresentano nonostante la terapia, la tiopronina è il passo successivo del trattamento. Ai pazienti si consiglia di svegliarsi di notte per bere acqua, oltre a all’assunzione di acqua durante il giorno (500 mL di acqua al momento di coricarsi e altri 300 mL durante la notte). Gli adulti con calcoli devono avere una produzione di urina target di almeno 3 L al giorno e meno di 200 mg di cistina/L di urina. 
Limitazione di alimenti contenenti metionina come arachidi, pistacchio, popcorn, broccoli, funghi, cavolfiori, avocado, germogli di fagioli, patate, spinaci, piselli verdi, tofu, fagioli neri e possono prevenire la formazione di cristalli di cistina. Un obiettivo ragionevole è quello di mantenere la concentrazione di cistina al di sotto di 240 mg/L e il pH dell’urina a circa 7, al fine di mantenere la solubilità.  Se il pH delle urine è inferiore a 7, alcali di potassio in dosi di 10-20 mEq tre volte al giorno può essere utilizzato per aumentarlo. 
L’acetazolamide è risultata efficace nell’aumentare il pH urinario nei pazienti con formazione di calcoli di cistina che stavano già assumendo citrato di potassio. Occorre prestare cautela con l’acetazolamide perché potrebbe essere scarsamente tollerata e indurre la formazione di calcoli di fosfato di calcio. 
La misurazione della cistina nelle urine viene utilizzata per guidare la terapia: se la concentrazione di cistina nelle urine delle 24 ore rimane >2.000 micromoli (µmol)/L, di solito è necessaria una terapia chelante, somministrata come D-penicillamina o Tiopronina per ridurre la concentrazione di cistina libera a < 1.000 µmol/L (idealmente < 500 µmol/L).

Diagnosi
Escrezione urinaria normale 0.13 mmol o 30 mg/24h
Cistinuria/Creat-uria (<75 mg/g)
Cistinuria/Creat-uria (<100 mmol/g)
Cistinuria/Creat-uria (<0.05 mmol/mmol)

Escrezione urinaria patologica
Cistinuria B0 40-400 mg/24h (0.17-1.7 mmol/24h)
Cistinuria A0 <100 mg/24 h (0.4 mmol/24h)
Cistinuria AA >400 mg/24h (1.7 mmol/24h)

Rx diretto= poco visibile
TAC= Hu circa 600

Età di presentazione
Mediana 22 anni
Infanzia nel 20%-25% dei casi

Caratteristiche del calcolo
Colore giallo, superficie liscia o ruvida
Composizione= 50% cistina pura, 40% cistina+altri sali, 10% non cistina.

Altre anomalie concomitanti
Bassa citraturia 44%, alta uricuria 22%, alta calciuria 19%

Recidive
45% a 3 mesi

Diagnosi
Escrezione urinaria di cistina >1.6 mmol/24h
Analisi del calcolo (spettroscopia a infrarossi)
Cristalli di cistina (presenti nel 25-60%, alta specificità)
Analisi genetica

Approccio urologico
Calcoli di cistina spesso resistenti alla ESWL
Calcolo reno-ureterale <20 mm= ureteroscopia flessibile
Calcolo renale >20 mm= ureteroscopia/nefrolitotomia percutanea
Stent della durata massima di 2 settimane (incrostazioni)

Terapia
Ridurre il sale della dieta
Ridurre l’introito di proteine animali (a alimenti ricchi di metionina: tonno, salmone, gamberetti, manzo, agnello, uova)
Aumentare l’introito idrico
Aumentare il pH urinario
Usare chelanti della cistina (tiopronina, D-penicillamina: molti effetti collaterali)

Citrato di potassio per alcalinizzare le urine (20 mEq x 3; 60-80 mEq/24h) per ottenere pH urine 7.5-8.0
2.5 g= 20 mEq di citrato di potassio
Citrak bustine da 3 g (24 mEq)

Stop integratori a base di cistina e metionina
Apporto idrico 3 L/24 ore

Follow-up
ECO/TAC e o TAC ogni 3-12 mesi
Cristalluria
Dosaggio cistina urinaria
Monitoraggio pH urine e diuresi

Tiopronina

Caratteristiche chimiche= agente chelante diuretico. È un composto sulfidrilico con attività simile a quella della penicillamina. Viene impiegata in caso di danno epatico da sovradosaggio da  paracetamolo e sostanze tossiche. Si accumula nel fegato, nei reni, nei surreni e nel pancreas.  L’escrezione avviene principalmente per via urinaria sotto forma di metaboliti. La tiopronina rende la cistina più solubile permettendo la formazione di legami disulfurici tra il gruppo tiolico presente nella molecola e quello dell’aminoacido. Possiede inoltre azione fluidificante sul secreto bronchiale e ha dimostrato di essere efficace nel trattamento della epatite cronica. La tiopronina causa effetti collaterali simili a quelli della penicillamina.

Posologia= 800 mg-1500 mg/die in 3-4 dosi. Deve essere assunta a stomaco vuoto. L’effetto del farmaco è dose-dipendente. Durante il trattamento a lungo termine (dose media 1.193 mg/die), i livelli di cistina urinaria sono stati mantenuti tra i 350 e i 560 mg al giorno, a livelli sottosaturi. La tiopronina ha prodotto remissione della formazione di calcoli nel 63-71% dei pazienti e ha ridotto il tasso di formazione di calcoli individuali nell’81-94%. Il dosaggio iniziale raccomandato nei pazienti adulti è di 800 mg/die. Per i pazienti pediatrici, la dose iniziale raccomandata per peso >20 kg è di 15 mg/kg die. Il dosaggio deve essere riadattato in base al valore della cistina urinaria per raggiungere una concentrazione inferiore a 250 mg/L.

Effetti collaterali (28-40%)= lesioni muco-cutanee (eruzioni lichenoidi, pemfigo), alterazioni nel gusto, neutropenia e piastrinopenia, disordini gastrointestinali (diarrea, vomito) ed epatici, proteinuria, casi descritti di glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrite a lesioni minime. Anche brividi, febbre, ipotensione, rash, orticaria, dolori articolari, prurito, debolezza muscolare, difficoltà respiratoria.

Controindicazioni= la tiopronina è controindicata in caso di ipersensibilità nota, nefropatie, turbe ematologiche (in particolare leucopenia e trombocitopenia), LES, miastenia e dermatosi gravi. 

Nome commerciale= Captimer, Thiola.

Dahlite

Calcio-fosfato, idrossiapatite, come l’osso. Crescono più grandi e più veloci dell’ossalato di calcio. I cristalli di fosfato di calcio invadono il tessuto renale – i cosiddetti tappi del tubulo. Il danno tissutale è peggiore nella brushite che nella dahlite. Il fosfato sostituisce l’ossalato quando l’urina è troppo alcalina. La dieta non è la causa di un pH delle urine più elevato. La dieta non è in grado di abbassare il pH in modo affidabile e non esistono nemmeno farmaci specifici per farlo. Pertanto, sebbene il trattamento utilizzi le stesse tattiche dei più comuni pazienti affetti da ossalato di calcio, deve seguire una strategia diversa. Se la composizione minerale media di tutti i calcoli disponibili è superiore al 50% di ossalato di calcio, il paziente è considerato affetto da calcolosi di ossalato di calcio (CaOx). Se il contenuto medio di fosfato di calcio è superiore al 50%, il paziente è considerato affetto da calcolosi di fosfato di calcio. Un paziente che forma calcoli misti, ad esempio 60% di fosfato di calcio + 20% di struvite +20% di CaOx, viene chiamato affetto da “calcoli di struvite”. Il motivo è che questi tipi di calcoli hanno cause e trattamenti particolari. La brushite è molto rara nei calcoli renali e si associa a grandi tappi di tubuli e a danni tissutali più gravi. Pertanto, quando un calcolo contiene brushite, classifichiamo il paziente come portatore di calcoli di brushite, anche se la brushite è una minoranza di minerali del calcolo. La percentuale di CaP nei calcoli aumenta con il CaP supersaturazione. Poiché il CaP supersaturazione dipende fortemente dal pH dell’urina ci si aspetta e si scopre che il pH dell’urina segue molto da vicino la percentuale di CaP dei calcoli. Le escrezioni di calcio, volume, fosfato e citrato nelle urine non hanno avuto una relazione importante con la percentuale di CaP dei calcoli, ma le escrezioni di calcio nelle urine in media sono molto elevate. Ciò è dovuto al fatto che un’alta percentuale di tutti i formatori di calcoli di calcio ha un’ipercalciuria genetica (idiopatica). Il rischio di formazione di calcoli inizia a partire da un valore di calcio nelle urine di 200 mg/die. Si può quindi pensare ai calcoli di CaP come a un modello a due vie: l’ipercalciuria genetica favorisce la formazione di calcoli di calcio e il pH delle urine controlla la frazione di fosfato nei calcoli. Un CaP supersaturazione elevato e i calcoli di CaP richiedono un pH delle urine significativamente superiore a 6. Il pH delle urine è più alto nei Brushite e negli idrossiapatite rispetto agli CaOx, così come la supersaturazione (SS) per il CaP. Per inciso, anche il calcio (Ca) urinario è più alto in entrambi i gruppi CaP rispetto al CaOx. I pazienti che formano calcoli di fosfato hanno lesioni che coinvolgono le papille e la corteccia, mentre quelli che formano calcoli di CaOx non ne hanno quasi nessuna. Le donne aumentano il pH delle urine assorbendo dal cibo una frazione maggiore del suo contenuto di alcali. La ESWL ha aumentato il pH dell’urina in un esperimento sui maiali. Anche il flusso di urina e l’escrezione di bicarbonato, potassio, cloruro, solfato, calcio, magnesio, sodio e ossalato sono risultati più elevati. Ciò significa che il trattamento con onde d’urto influisce sulla gestione di più molecole da parte dei tubuli, presumibilmente a causa di una lesione. I reni espellono l’acido producendo ammoniaca che può trasportare l’acido (protoni) nell’urina senza abbassare il pH dell’urina. Espellono l’acido anche titolando il fosfato dell’urina, che abbassa il pH dell’urina. Se la produzione di ammoniaca diminuisce, ad esempio a causa di una malattia renale, il pH dell’urina deve diminuire, in modo che l’acido possa essere perso attraverso il fosfato. La produzione di ammoniaca è correlata al carico di acidi dell’organismo, provenienti dal cibo e dal metabolismo, in modo che il pH medio dell’urina si aggiri intorno a 6. Ma cosa succederebbe se la regolazione fosse anormale e si producesse più ammoniaca del normale per un determinato carico di acidi corporei? Il pH delle urine aumenterebbe. Sospettiamo che l’elevato pH delle urine che causa i calcoli di CaP derivi in parte dall’elevata produzione di ammoniaca, forse un tratto ereditario. Si è riusciti a documentare un livello di citrato nelle urine eccezionalmente basso nei soggetti che formano calcoli di CaP rispetto ai soggetti normali. il citrato di potassio non è un trattamento ideale contro i calcoli di CaP e per decenni abbiamo avuto bisogno di uno studio controllato per vedere se funziona o se peggiora la situazione. Il citrato escreto (FE) è basso nelle donne che formano calcoli di CaOx e CaP e nei maschi con calcoli di CaP. Ciò significa che i soggetti che formano calcoli di CaP riassorbono quantità anomale di citrato dal filtrato. In generale, i carichi alcalini aumentano il pH e il citrato dell’urina e riducono la produzione di ammoniaca, mentre i carichi acidi fanno il contrario. In questo caso abbiamo un pH elevato e un’elevata produzione di ammoniaca insieme a un basso livello di citrato nelle urine, più marcato nei pazienti maschi con CaP, ma rilevabile anche nelle donne. Quindi il pH dell’urina aumenta e converte i calcoli di calcio nella loro forma di fosfato. La causa o le cause di queste anomalie del tubulo prossimale non sono note. I principali fattori modificabili sono il volume delle urine e l’escrezione di calcio e citrato. Il rischio relativo di calcoli di calcio scende a 1 (nessun rischio in eccesso) a circa 2,3 l/d di volume di urina. Dati i limiti dei nostri trattamenti, di solito mi impegno a raggiungere 2,5 l/d distribuiti nelle ore di veglia. Si tratta di un obiettivo raggiungibile se i pazienti capiscono perché è importante per la prevenzione dei calcoli. L’ipercalciuria genetica è molto comune tra i soggetti che formano calcoli di calcio. Se capiamo che il rischio relativo di calcoli sale a più di 1 con un valore di calcio nelle urine di 200 mg/die, in entrambi i sessi, il nostro obiettivo è quello di ridurre il calcio nelle urine fino a quel punto o al di sotto. Numerosi articoli illustrano il potere del sodio nella dieta per controllare il calcio urinario e l’equilibrio del calcio osseo. Se raggiungiamo una dieta ideale per il sodio, abbasseremo il calcio nelle urine e difenderemo la pressione arteriosa e i minerali ossei. Si è scritto ampiamente sullo zucchero come fattore che aumenta il calcio nelle urine, bruscamente dopo il carico di zucchero e con un aumento comprovato delle supersaturazioni. Abbiamo dimostrato che i tiazidici abbassano il pH delle urine, un possibile beneficio. Il citrato di potassio riduce il calcio urinario al di sotto del livello previsto dall’assunzione di sodio con la dieta. Può aumentare l’escrezione di citrato nelle urine. Ma può anche aumentare il pH delle urine. Sono consapevole che l’ossalato di calcio nei calcoli è importante e che anche i calcoli ad alto contenuto di fosfato spesso contengono questo cristallo. Se l’ossalato nelle urine è sufficientemente alto da conferire un rischio (oltre 25 mg/die in entrambi i sessi), raccomando una dieta appropriata. Nei casi in cui l’ossalato nelle urine è molto elevato (per me oltre 40 mg/die) si fa il possibile con la dieta. L’obiettivo è quello di abbassare la supersaturazione del CaP al di sotto di 1 nelle urine delle 24 ore. Se i liquidi sono sufficienti, così sia. In caso contrario, si aggiungono altri trattamenti. Se la supersaturazione per l’ossalato di calcio è abbastanza alta da favorire il rischio (superiore a 3), si cerca di abbassarla riducendo l’ossalato nella dieta. Il monitoraggio è fondamentale. Il Diamox è una causa molto potente di calcoli di fosfato di calcio. Il citrato di potassio aumenta il pH delle urine e il rischio di calcoli di fosfato di calcio. Non abbiamo prove che questo agente sia efficace contro i calcoli di fosfato di calcio. Il basso livello di citrato nelle urine è, purtroppo, la regola nei soggetti che formano calcoli di CaP – i meccanismi non sono così chiari, ma forse sono ereditari.

Dahlite
Carbonato apatite fosfato. 
Carbonato apatite sono calcoli infettivi

Trattamento dei calcoli infettivi
Rimozione chirurgica
Trattamento antibiotico a breve e lungo termine
Acidificazione (cloruro di ammonio 1 g x 2-3, metionina 500-1000 mg x 2-3)
Inibizione dell’ureasi (acido acetoidrossamico) solo in casi altamente selezionati
Acidif 400 mg di metionina 1 cp (1 cp x 2)

Calcoli infettivi
Possono essere costituiti da cristalli di triplofosfato ammonio magnesio (struvite), carbonato apatite o urato monoammonio. La presenza di una infezione delle vie urinarie causata da batteri G- ureasi-produttori (Proteus Mirabilis, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, ecc) rappresenta l’evento patogenetico fondamentale per lo sviluppo di calcoli da infezione. L’ostruzione delle vie urinarie, le disfunzioni minzionali neurogene, il cateterismo temporaneo o a permanenza, il rene a spugna midollare e l’acidosi tubulare renale distale risultano i maggiori fattori di rischio.
I calcoli di carbonato apatite si sviluppano in urine alcaline (pH>6.8) in presenza di ipercalciuria e ipocitraturia.

Apatite
riconosce tre specie, denominate in funzione dell’anione prevalente:
Clorapatite Ca5(PO4)3Cl
Fluorapatite Ca5(PO4)3F
Idrossiapatite Ca5(PO4)3(OH).

Ipercalciuria idiopatica

Ereditaria, a digiuno, aumentato turnover osseo, ridotta densità ossea, normale-normale/basso PTH,  fonte di calcio soprattutto ossea, aumentati livelli di 1,25-OH D3
Calciuria >250 mg/die (>4.1 mg/Kg die) nelle donne in terapia estrogenica, >300 mg/die (>5.0 mg/Kg die) nelle estrogeno-prive.

Dieta per iperuricemia

Gli alimenti da evitare sono:
carni grasse, hamburger, würstel, frutti di mare e uova di pesce, insaccati grassi, formaggi stagionati grassi e fermentati, animelle, interiora di ogni tipo, estratti e concentrati di carne (brodo di carne), pesce inscatolato, frutta secca ed oleosa, frutta fresca ad alto contenuto di zucchero (banane, fichi, ecc.) anche se sciroppata; zucchero e dolciumi, marmellate e gelatine di frutta, sughi di carne, acciuga, anguilla, aringa, cefalo, crostacei, mitili, sarago sarda, sardina, sgombro, tonno, trote, triglia uova di pesce, anatra, cervello, cuore, fegato, lepre, oca, maiale piccione, rognone, selvaggina, trippa, asparagi, cavolfiore, lenticchie, funghi secchi, melanzane, peperoni, piselli, castagne, cocomero, datteri, nespole, mandorle, prugne, strutto, lardo, salse aromatiche o piccanti, tè e caffé forti, alcool.

Alimenti consentiti sono:
alimenti vegetali (compresi i cereali come la pasta e il pane), pesce magro, pollo, tacchino, latte scremato, olio extravergine d’oliva, riso non integrale, grissini, crackers, fette biscottate, cereali, brodo vegetale, latte e suoi derivati, asiago, bel paese, crescenza, fior di latte, fontina, mozzarella, ricotta, scamorza, barbabietole, bietole, broccoli, carciofi, cardi, carote, cavolini di Bruxelles, indivia, insalata, lattuga, patate, pomodori, rape, zucca, olive, albicocche, arance, ciliege, mele, melone, pere, pesche, noci, uova, olio d’oliva, burro e margarina solo in piccole quantità, tè e caffé leggeri.

Per insaporire gli alimenti è possibile usare:
aglio, cipolla, spezie varie, aceto, limone.

 

Patologie associate alla calcolosi urinaria

1. Ictus ischemico [1,2,3,4].
2. Infarto cardiaco [4,5,6,7,8].
3. Ipertensione arteriosa [9,10,11,12,13,14,15]
4. Calcificazioni vascolari [16,17]

E’ stata suggerita una comune patofisiologia tra calcificazioni renali e vascolari poiché la placca vascolare ha dei costituenti comuni con il nido del calcolo (placca di Randall).
L’associazione tra calcolosi urinarie e ipertensione può essere dovuta ad alterazione del metabolismo del calcio o alla sindrome metabolica con insulino-resistenza.
Queste patologie cardiovascolari sono potenzialmente prevenibili trattando il difetto metabolico alla base della calcolosi urinaria.

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